附件4

广西壮族自治区固定污染源自动监测设备社会化运维企业

生态环境信用评价复核申请书

运维企业全称
地址	市 （县、市、城区）

（道路及门牌号）
法定代表人
统一社会信用代码

（组织机构代码）
信用评价联系人
固定电话
电子邮箱
手机

广西壮族自治区生态环境主管部门：

本运维企业对 年 月 日的运维企业生态环境信用评价结果有异议。

一、具体异议事项：因《广西壮族自治区固定污染源自动监测设备社会化运维企业生态环境信用评价标准》中第 项评价指标，记 分。

二、其他具体异议事项： 。

现提出评价结果复核申请，并提供相关证明材料（见附件），材料清单如下。

1.

2..

……

本运维企业保证所提供证明材料均合法、真实、准确和有效。

申请运维企业：（盖章）

法定代表人：

年 月 日
说明：1.本复核申请书由申请运维企业填写、盖章、企业法定代表人签名后，附

上证明材料（复核机关不退回，由申请企业自行备份），提交自治区生

态环境主管部门（具体收件方式、地址等另行通知）。

2.本复核申请书地址应与运维企业送达地址确认书的地址相一致。