各市、县人民政府，自治区人民政府各组成部门、各直属机构：

《广西医疗保障“十五五”规划》已经自治区人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

2026年9月29日

（此件公开发布）

广西医疗保障“十五五”规划

为推动我区医疗保障事业高质量发展，保障人民健康福祉，根据《全民医疗保障“十五五”规划》、《广西壮族自治区国民经济和社会发展第十五个五年规划纲要》，制定本规划。

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，全面贯彻习近平总书记关于广西工作论述的重要要求，全面落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，以人民健康为中心，以改革创新为动力，大力推动医保事业高质量发展，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

到2030年，全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、规范高效、安全可靠、可持续的多层次医疗保障体系。基金运行安全稳健可持续，医保支付机制科学高效，医药价格形成机制更加成熟，基金监管体系严密有力，数字化智能化全面赋能医疗保障治理，医保经办服务更加便捷高效，面向东盟的医保合作机制稳步推进，医疗保障治理现代化水平显著提高。

注：①根据国家医保局、财政部、国家税务总局基本医保基金运行有关政策，职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数安全线为18个月，城乡居民基本医疗保险基金累计结余可支付月数安全线为9个月。

二、健全多层次医疗保障体系

（一）提升参保管理效能

巩固拓展基本医疗保险参保覆盖面。持续提高职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保人数占比，鼓励灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加职工医保。加强职工医保参保登记、监管和缴费稽核。鼓励大中专院校学生在学籍地参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。持续落实新生儿“出生一件事”联办，实现“出生即参、待遇即享”。建立健全政府主导，医疗保障、教育、公安、民政、财政、人力资源社会保障、农业农村、卫生健康、税务、残联等部门各司其责、协同高效的参保工作机制。

（二）健全稳定可持续筹资机制

均衡个人、用人单位和政府筹资责任，推动多元筹资。完善居民医保筹资机制，建立筹资分担水平与经济社会发展、居民人均可支配收入等相匹配的调整机制，合理确定年度筹资标准。提高居民医保财政补助标准。拓宽筹资渠道，鼓励集体经济组织为困难群众代缴居民医保费。巩固提升统筹层次，实现基本医疗保险自治区级统筹。

（三）健全公平适度待遇保障机制

完善待遇保障机制。坚持基本医疗保险“保基本”，明晰基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度边界，做好与其他保障形式的衔接。落实医疗保障待遇清单制度。巩固基本医疗保险门诊和住院待遇水平，报销政策向基层倾斜，完善差异化支付政策。完善门诊共济保障机制，健全覆盖门诊慢性病、门诊特殊病等保障政策体系。

规范大病保险制度。规范城乡居民大病保险保障范围，实现全区大病保险与基本医疗保险保障范围统一。结合基金承受能力和保障需求等因素，合理确定居民医保基金划拨比例、起付标准、报销比例、最高支付限额等。优化对符合条件的困难群体大病保险倾斜支付政策。规范职工大额医疗费用补助制度。规范大病保险资金使用和经办管理。 

完善医疗救助制度。全面落实各类困难群体参保资助政策，结合基金承受能力和保障需求等因素，合理确定救助标准。健全救助对象信息共享和监测预警机制，完善常态化医保帮扶措施，健全防范化解因病返贫致贫长效机制。压实各级政府医疗救助支出责任，推动资金来源多元化，强化政策引导，鼓励社会力量参与医疗救助。做好困难群众就医服务管理。促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协同。

完善生育保险制度。扩大生育保险覆盖面，大力推动参加职工医保的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加生育保险。稳定生育津贴待遇，合理提升产前检查费用保障水平，巩固提高住院分娩待遇保障水平。将适宜的分娩镇痛项目纳入保障范围。规范有序应用辅助生殖技术。优化生育管理服务，推动医保支付方式改革覆盖生育医疗费用保障。

推动商业医疗保险发展。鼓励商业医疗保险与基本医疗保险衔接互补、差异化发展。支持普惠型商业医疗保险发展。聚焦群众多样化需求，丰富各类商业医疗保险产品供给。依法依规推进基本医疗保险与商业医疗保险数据共享、同步结算，支持商业医疗保险快赔直赔。

支持职工医疗互助等有序发展。支持职工医疗互助制度有序发展，促进职工医疗互助与职工医保衔接协同。依托医保信息平台，探索职工医疗互助与基本医疗保险同步结算。

三、推行长期护理保险

（四）全面建立长期护理保险制度

按照国家要求，建立适应我区实际的长期护理保险制度，实现制度全覆盖。健全互助共济、责任共担的多元筹资机制，合理确定各方筹资责任，实行筹资动态调整。建立公平适度的待遇保障机制，合理确定保障对象、待遇标准等。落实参保激励约束机制，逐步扩大覆盖面。

（五）完善长期护理保险服务政策

落实国家长期护理保险失能等级评估标准并推动评估结果全区互认，有关部门按需使用。探索建立家庭医生参与失能等级评估机制。严格执行全国统一的长期护理保险服务项目目录，建立适应长期护理保险服务模式的支付机制，推进异地护理费用直接结算，按照国家统一部署，适时将智能化服务、支持性辅助器具等纳入支付范围。规范长期护理定点服务机构管理，加强定点评估机构和服务机构协议管理，完善评价和激励约束机制。统一规范长期护理保险服务文书管理，推进经办管理服务全流程规范化、标准化、智能化。

（六）提高长期护理服务能力和技术水平

健全失能人员照护体系，鼓励发展居家上门、社区护理等多元服务模式，支持基层医疗、康养等机构参与提供长期护理服务。推动长期护理服务资源合理布局，促进长期护理相关领域创新，促进智能化外骨骼等智能化设备应用。

四、深化医药服务供给协同高效改革

（七）统一医保目录管理

统一医保药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目目录管理。将符合条件的中药饮片、医疗机构制剂纳入医保目录管理。完善医保药品目录支付管理政策，健全动态调整机制，立足基金承受能力，将符合条件的药品按程序纳入医保支付范围。

（八）深化医保支付方式改革

持续推进以按病组付费为主的多元复合式医保支付方式改革，统一全区病组支付政策，动态调整按病组付费分组权重。推进符合中医药特点的医保支付方式改革。推动精神、康复、安宁疗护长期住院服务按床日付费。建立适应门诊医疗服务特点的支付机制，推行基层医疗卫生机构及紧密型县域医共体内门诊按人头付费。积极探索跨省异地就医住院医疗费用纳入按病组付费范围，促进参保地和就医地支付衔接。加强基金支出总额管理，提高精算水平，规范按病组付费经办管理。完善不同层级医疗机构差异化支付政策。

（九）深化医疗服务价格改革

落实医疗服务价格分类形成机制。加强医疗服务价格项目管理，实现全区医疗服务价格项目统一规范，建好用好医疗服务价格“一览表”，常态化开展医疗服务价格动态调整。

（十）完善药品耗材价格形成机制

实行新上市药品企业自评制度，支持高水平创新药合理定价。加强药品和医用耗材挂网价格管理。探索挂网价格与医疗机构议定价格合理联动。完善常态化多渠道比价机制，发挥“比价小程序”功能，优化定点零售药店量价比较指数等比价工具的多场景应用，引导公平合理诚信定价。加强药品和医用耗材价格监测预警，实行药品价格风险分类管理，完善医药价格风险处置机制。强化药品和医用耗材价格治理能力配置。

（十一）支持医药创新与产业高质量发展

加大对医药创新研发的支持力度。做好医保数据资源管理和治理。鼓励商业健康保险将创新药纳入保障范围，统筹做好医保目录和商业健康保险创新药目录衔接。促进中医药传承创新发展，完善中医药医保支持政策。鼓励创新药械产品推广使用。

（十二）推进医药集中采购

建设全区统一的医药集中采购平台，提升平台运行标准化、规范化和数智化水平。落实挂网规则，优化准入与联审通办服务，促进药品和医用耗材价格均衡合理。推动公立医疗机构通过平台采购药品和高值医用耗材，持续提高网采率。落实地方集采区域协同和集采品种全国联动，加强药品耗材集中带量采购执行，协同行业主管部门加强医疗机构报量和履约情况监督。推动集采政策与医保支付政策有效衔接，推进医保与医药企业直接结算。推动集采药品落地基层医疗机构、民营医疗机构与零售药店，扩大基层医疗卫生机构慢性病、常见病用药种类，提升群众用药可及性。

（十三）促进医疗、医保、医药协同发展和治理

健全部门协作会商机制，深化“三医”政策协同，加强信息联通、数据共享，强化部门监管联动。推进国家区域医疗中心建设，加快医疗卫生强基工程建设，促进基层医疗卫生机构发展。发挥医保支付作用，增强区域内医疗服务体系的吸引力和承载力，推动完善区域内会诊协作机制，引导参保群众合理有序就医。完善紧密型县域医共体医保政策，支持基层首诊、双向转诊制度，促进分级诊疗。加强药品耗材上市信息、药品一致性评价结果与医药集采、医保目录调整的信息共享与联动。推动医学检查检验结果互认和影像资料共享。提升老年医学、儿科、精神心理、康复、护理等医疗服务和学科专业保障能力。

五、完善基金监管协同治理体系

（十四）持续强化基金监管

开展飞行检查，落实国家、自治区、市三级联动工作机制，实现所有统筹地区、各类监管主体和定点机构全覆盖。分阶段聚焦重点领域推进专项整治，深化成果运用。深入开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，压实机构自我管理责任。做好举报投诉线索和大数据筛查疑点线索核查检查。综合运用协议处理、行政处罚等措施依法依规处置违法违规行为。健全“行行衔接”、“行刑衔接”、“行纪衔接”协同监管机制，做好线索移送和联合惩戒工作。加大典型案件曝光力度，强化警示教育震慑作用。

（十五）提高基金智能监管水平

统筹推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管。强化智能监管规则库、知识库在全流程智能监管体系应用，推进智能监管事前提醒系统落地应用。优化大数据模型建设，提升数据监管效能。推动药品追溯码在医保领域全量采集和全场景应用，实现全部定点医药机构在药品采购、销售、结算等环节规范应用追溯码。深化医保部门与公安、药监等部门联查联办，严厉打击倒卖医保“回流药”、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、超量开药等违法违规行为。

（十六）健全基金监管长效机制

贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》、《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》，健全完善裁量标准体系，规范执法流程。深化医保支付资格管理制度，探索构建定点医药机构及参保人员信用评价体系，针对医保基金使用各主体类型，差异化推进分类信用监管。强化社会监督和宣传引导。

六、健全精细化管理运行机制

（十七）加强基金运行管理

坚持以收定支、收支平衡，科学编制预算，强化预算执行监督和刚性约束，开展政策事前评估与事后评价，规范编制基金决算。加强财务监督，防止挤占和挪用。健全基金预算绩效评价体系，实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。加强基金运行分析和风险预警，探索开展基金中长期精算。

（十八）加强医保定点资源配置管理

全面开展定点医药机构资源配置工作，优化医保定点医药机构区域布局，推动定点医药资源与参保人员医疗需求、医保基金保障能力相适应。强化部门协同，推进定点医药机构配置与区域卫生规划有效衔接。

七、推进人工智能赋能数智医保建设

（十九）深化医保信息化基础设施建设

持续推进广西医保信息平台基础设施扩容，提升系统高并发承载与稳定运行水平，建设市级医保数据专区，满足市县数据应用需求。全面推进广西医保信息平台信创适配改造，逐步完成软硬件国产化替代。深化商用密码应用改造，健全商用密码应用体系。强化网络安全体系建设，健全运维管理和应急处置机制，进一步提升网络安全技术防护水平。

（二十）夯实医保数据资源基础

依托医保信息平台，归集全民全生命周期全量健康信息。围绕人员、物耗、基金、规则，整合形成个人健康、医药供应、医保基金、医保规则等应用模块。严格落实数据分级分类、最小授权、数据不出域、可用不可见等合规管理要求。在严守数据安全底线的基础上，运用脱敏、隐私计算等技术，探索合规可控的数据共享开放机制和数据授权运营机制，有序释放数据要素价值，赋能医疗服务、医药产业和社会治理，激发医药领域新质生产力潜力。

（二十一）深化医保人工智能场景应用

持续深化“人工智能＋医保”创新应用，加快推进医保影像云、个人医保云、医保商保同步结算、基金运行分析等场景应用，推动医保业务全链条智能化升级，以人工智能驱动医保治理体系和治理能力现代化。支持邕江实验室建设与人工智能中试基地申报培育，推动面向东盟的民生保障与科创产业协同发展。

八、提升医疗保障服务水平

（二十二）完善医保经办管理服务

构建与多层次医疗保障体系相适应的医保经办体系，推进大病保险经办模式创新发展。建立健全与自治区级统筹相适配的经办管理体制机制。完善各级医保公共服务网络，发挥基层网格服务作用，提高医保帮办代办服务质效。推进医保强基工作，依托基层党群服务中心、乡镇（街道）卫生院、村（社区）卫生室建设医保服务站点，鼓励医保服务站点配置终端设备。健全医保基金预付、医保结算清算机制，扩大即时结算范围，协同推进直接结算和同步结算，提升资金结算效率，落实医保基金清算提质增效三年计划，推动按季度清算。完善定点医药机构协议管理和动态调整机制，严格入口管理和退出程序，推进协议签订全流程数字化。强化对定点医药机构核查，做好违约行为协议处理，落实医保支付资格经办管理，构建“机构履约考核＋人员执业规范”的闭环管理体系。强化医保经办智能审核体系建设，建立医保经办智能审核规则共建共享机制，加强医保经办日常、专项、重点核查。

（二十三）优化公共服务供给机制

健全医保经办政务服务事项清单动态管理机制，深化医保领域“高效办成一件事”。完善跨省转移接续措施，鼓励有条件的地区建立医保经办跨省协作机制。进一步规范跨省异地就医备案管理，逐步拓展异地直接结算险种范围，持续优化异地就医直接结算服务，严格落实“先备案、后结算”。全面应用医保钱包，推动职工医保个人账户共济使用。全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付等，方便群众看病就医。探索开展大众旅游、文体赛事、旅居养老、外籍来桂等场景的新形态医保服务。针对老年人、儿童、残疾人、困难人员等群体，提供更加便利的医保服务。

九、夯实医疗保障发展基础

（二十四）强化法治建设

全力做好《中华人民共和国医疗保障法》出台后的贯彻实施工作。深入推进医疗保障领域依法行政，健全依法决策机制，规范重大行政决策程序，严格行政执法规范化管理，强化行政复议和行政诉讼应诉工作。开展医疗保障法治宣传教育，增强依法办事意识，提升执法人员专业素养与法治能力，营造良好法治环境。

（二十五）加强人才队伍建设

树立鲜明选人用人导向，优化医保人才队伍结构。以创建“人民在我心中”党建品牌为牵引，强化干部岗位历练、基层锻炼、党性锤炼。推进与高等院校、科研院所等合作，健全干部教育培训长效机制，促进人才培养与医疗保障事业发展供需匹配。探索医疗保障专业技术人员职业发展路径，加强事业单位岗位设置和聘用管理，探索医保领域人才评价机制。

（二十六）促进东盟开放合作

立足我区独特区位优势，依托防城港国际医学开放试验区，建好用好中国—东盟区域医药交易（集采）平台（以下简称平台），推动医药企业“引进来”、“走出去”。深化与东盟为重点的共建“一带一路”国家医药领域合作，构建“医药随人走、医药随需走、医药引人来、医药陪人回”的国际医药健康合作新模式，推动已获得进口国（地区）上市许可或产品认证等有关要求的出口医药产品出海交易。推动实施更多“小而美”民生项目，服从服务于构建更为紧密的中国—东盟命运共同体。

十、组织保障

坚持党对医疗保障事业的全面领导。强化部门协同联动，开展规划实施情况动态监测和评估，增强工作合力，确保各项部署落地见效。加强政策宣传，及时回应社会关切，广泛凝聚社会共识，推动形成政府、市场、社会协同推进医疗保障高质量发展的良好格局。