为贯彻落实国务院关于推进基本医疗保险省级统筹的决策部署，促进我区医疗保障制度公平可持续发展，结合实际，制定本实施方案。

一、工作目标

按照政策规范、积极稳妥、基金统筹、分级管理、分步实施、责任共担、预算考核的原则，强化分级管理责任，推动基本医疗保险基金（以下简称基金）合理调剂，完善规范全区基本医疗保障政策体系，促进医疗、医保、医药“三医”协同发展和治理。2026年至2027年，完善全区全民参保数据库和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）筹资机制，建立基金调剂机制，逐步优化完善全区统一的相关待遇保障政策，健全医保支付、医疗服务价格动态调整等机制；2028年，实施基金自治区级统筹调剂，逐步完善全区职工基本医疗保险（以下简称职工医保）政策，建立健全与自治区级统筹相适应的医保经办管理服务体系；到2029年，各级管理责任更加明确，基本医疗保险政策更加规范，基金抗风险能力和使用效率进一步提高，医保服务更加优质便捷。

二、主要任务

（一）巩固扩大参保覆盖面。落实国家全民参保工作部署，完善全区全民参保数据库，推进“一人一档”管理。完善参保工作机制，强化部门协同，压实市县两级人民政府基本医疗保险参保征缴主体责任。落实参保激励和断保约束机制，引导公民增强自身健康第一责任人意识和主动参保意识，夯实自治区级统筹基础。

（二）规范参保筹资政策。按照国家统一部署，健全与经济社会发展水平相适应的稳健可持续的筹资机制，稳步推进居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。规范全区职工医保缴费基数，职工医保单位费率原则上控制在6%左右，各地在现行费率基础上上调或者下调单位费率的，应报自治区医保局、财政厅同意后方可实施。

（三）完善待遇保障政策。持续落实国家医疗保障待遇清单制度，各地原则上不得再出台超出清单授权范围的医保政策。自治区在国家规定范围内，稳妥做好保障水平过渡衔接，不简单“就高不就低”。规范全区职工医保住院起付标准、支付比例、最高支付限额和缴费年限等政策。对已经实现全区统一的普通门诊、门诊特殊慢性病等相关待遇保障政策，结合实际逐步优化完善，提升保障效能。

（四）健全医保支付机制。严格执行国家基本医疗保险药品目录和自治区统一的基本医疗保险医疗服务项目目录。自治区统一将符合条件的医疗机构制剂、民族药、中药饮片按规定纳入医保支付范围，逐步完善全区统一的基本医疗保险医用耗材目录。加强全区医保药品目录、医疗服务项目和医用耗材目录规范化、标准化、动态化管理。持续深化医保支付方式改革，健全以按病种付费为主的多元复合式医保支付体系，完善紧密型县域医共体医保支付方式政策，推动建立适应门诊保障特点的付费机制。

（五）优化医疗服务价格和集中带量采购管理。落实国家医疗服务价格项目立项指南，进一步完善全区统一的医疗服务价格动态调整机制。做好药品、医用耗材阳光挂网工作，及时调整集中带量采购中选产品挂网价格，推进挂网价格治理。积极参加国家、省际联盟集中带量采购，组织做好集中带量采购报量、中选结果执行和监督工作，按时完成约定采购量。建好用好中国—东盟区域医药交易（集采）平台，加大面向东盟国家等合作推广力度。

（六）建立基金调剂机制。统筹考虑地市间经济发展水平、人口结构等客观因素，结合基金管理运行评价等指标，建立自治区级统筹基金调剂机制，实行事前调剂。职工医保（含生育保险）、居民医保按险种分别建立自治区级调剂金，起步阶段，调剂金规模控制在当期基金预算收入的5%左右，随着管理水平的提高可逐步扩大。自治区级统筹基金调剂机制实行前，地市原有基金累计结存原则上留存地市管理。自治区级调剂后地市发生超预算的基金当期收支缺口由地市承担，原则上自治区不再调剂。地市发生的预算内基金当期收支缺口，由地市基金累计结存补足。从调剂金中留取一定比例作为自治区级风险金，用于应对重大疫情、重大自然灾害等突发事件。具体调剂金管理办法由自治区医保局会同自治区财政厅等部门另行制定。

（七）强化基金预算管理。调剂金纳入基金预算管理，单独建账、专款专用。自治区级统筹不改变地市预算编制和执行主体责任，各地要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，依据参保人数、筹资标准、待遇政策等因素全面准确编制基金收支预算，预算编制时间、程序和收支安排等方面要与基金调剂工作协同。原则上不编制基金当期赤字预算。因特殊情况导致的基金支出增加，应按规定编制基金预算调整方案，按法定程序报经批准后执行。全面实施基金预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。完善与自治区级统筹相适应的基金管理运行评价机制，评价结果与调剂金分配挂钩。建立健全基金运行风险监测预警机制，高风险地区在预警解除前原则上不得自行出台增加基金支出的措施。

三、配套措施

（一）构建多层次基金监管体系。医保部门常态化开展飞行检查、现场检查、日常稽核、线索核查等监管工作，督促医保定点医疗机构和定点零售药店常态化开展自查自纠。强化监管能力建设，加快建立事前事中事后相结合、全领域全流程全链条的智能监管体系。探索全病历背景下的基金监管人工智能应用，强化人员力量配备，统筹监管资源，形成监管合力。

（二）提升经办服务质效。建立健全与自治区级统筹相适应的医保经办管理服务体系。压实各级经办责任，按照与事权相匹配的原则，加强经办队伍建设。健全医保经办内控内审管理机制，强化经办审查核查，将基金筹集、使用、经办、服务等环节全面纳入监督和管理范围。积极推进“高效办成一件事”，完善全区统一的医保经办服务规程和医保服务事项，实行统一的医保定点管理办法和服务协议范本，推进医保经办管理规范化。持续推进医保服务事项下沉，提升基层医保服务能力，实现医保经办服务全域覆盖。合理确定医保定点医药机构资源配置，严格定点管理并动态调整。加快医保经办服务智能化进程，探索建立人工智能服务模型，推进语音办、视频办、自助办等服务，实现经办事项材料电子化、流程自助化、审核标准化。

（三）完善医保信息系统。按照国家医保信息系统建设标准规范，完善各业务和管理应用子系统，执行医保信息业务编码标准，深化医保大数据在决策分析、基金监管、业务办理等工作中的应用。按照“谁使用、谁负责”原则，在符合法律法规和保证数据安全的前提下，根据工作需要有序推进数据开发利用，逐步实现跨部门、跨地区、跨医疗机构之间的信息共享及应用。

（四）促进分级诊疗。强化对自治区内医疗资源配置的政策引导和约束，科学构建分级诊疗服务体系，强化各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，实施不同层级医疗机构差别化医保支付政策，引导有序就医。加快推动优质医疗资源均衡布局，以构建区域医疗联合体为载体促进优质医疗资源有序有效下沉，提高基层医疗服务能力，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。

四、保障措施

各有关部门要切实提高政治站位，落实责任分工，加强协同配合，确保基本医疗保险自治区级统筹工作顺利推进。医保部门牵头负责基本医疗保险自治区级统筹的组织实施工作，会同有关部门对医保政策进行优化调整，合理确定医保定点医药机构资源配置并做好调剂金日常管理。财政部门负责财政专户会计核算和基金预决算管理，履行基金财政监督职责，按规定足额安排补助资金。税务部门负责医保费征缴工作，优化缴费服务。卫生健康部门负责合理配置医疗资源，配合做好医保资源配置工作，完善城乡医疗服务体系和分级诊疗体系，进一步规范医疗服务行为，严格控制医疗费用不合理增长。各市、县人民政府要按照自治区统一部署，强化在保费征缴、基金支出、收支平衡等方面的主体责任，严格落实重大事项请示报告制度，切实做好政策规范、服务优化、系统完善等工作。

本实施方案自印发之日起施行，今后国家另有规定的，从其规定。

为贯彻落实国务院关于推进基本医疗保险省级统筹的决策部署，促进我区医疗保障制度公平可持续发展，结合实际，制定本实施方案。

一、工作目标

按照政策规范、积极稳妥、基金统筹、分级管理、分步实施、责任共担、预算考核的原则，强化分级管理责任，推动基本医疗保险基金（以下简称基金）合理调剂，完善规范全区基本医疗保障政策体系，促进医疗、医保、医药“三医”协同发展和治理。2026年至2027年，完善全区全民参保数据库和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）筹资机制，建立基金调剂机制，逐步优化完善全区统一的相关待遇保障政策，健全医保支付、医疗服务价格动态调整等机制；2028年，实施基金自治区级统筹调剂，逐步完善全区职工基本医疗保险（以下简称职工医保）政策，建立健全与自治区级统筹相适应的医保经办管理服务体系；到2029年，各级管理责任更加明确，基本医疗保险政策更加规范，基金抗风险能力和使用效率进一步提高，医保服务更加优质便捷。

二、主要任务

（一）巩固扩大参保覆盖面。落实国家全民参保工作部署，完善全区全民参保数据库，推进“一人一档”管理。完善参保工作机制，强化部门协同，压实市县两级人民政府基本医疗保险参保征缴主体责任。落实参保激励和断保约束机制，引导公民增强自身健康第一责任人意识和主动参保意识，夯实自治区级统筹基础。

（二）规范参保筹资政策。按照国家统一部署，健全与经济社会发展水平相适应的稳健可持续的筹资机制，稳步推进居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。规范全区职工医保缴费基数，职工医保单位费率原则上控制在6%左右，各地在现行费率基础上上调或者下调单位费率的，应报自治区医保局、财政厅同意后方可实施。

（三）完善待遇保障政策。持续落实国家医疗保障待遇清单制度，各地原则上不得再出台超出清单授权范围的医保政策。自治区在国家规定范围内，稳妥做好保障水平过渡衔接，不简单“就高不就低”。规范全区职工医保住院起付标准、支付比例、最高支付限额和缴费年限等政策。对已经实现全区统一的普通门诊、门诊特殊慢性病等相关待遇保障政策，结合实际逐步优化完善，提升保障效能。

（四）健全医保支付机制。严格执行国家基本医疗保险药品目录和自治区统一的基本医疗保险医疗服务项目目录。自治区统一将符合条件的医疗机构制剂、民族药、中药饮片按规定纳入医保支付范围，逐步完善全区统一的基本医疗保险医用耗材目录。加强全区医保药品目录、医疗服务项目和医用耗材目录规范化、标准化、动态化管理。持续深化医保支付方式改革，健全以按病种付费为主的多元复合式医保支付体系，完善紧密型县域医共体医保支付方式政策，推动建立适应门诊保障特点的付费机制。

（五）优化医疗服务价格和集中带量采购管理。落实国家医疗服务价格项目立项指南，进一步完善全区统一的医疗服务价格动态调整机制。做好药品、医用耗材阳光挂网工作，及时调整集中带量采购中选产品挂网价格，推进挂网价格治理。积极参加国家、省际联盟集中带量采购，组织做好集中带量采购报量、中选结果执行和监督工作，按时完成约定采购量。建好用好中国—东盟区域医药交易（集采）平台，加大面向东盟国家等合作推广力度。

（六）建立基金调剂机制。统筹考虑地市间经济发展水平、人口结构等客观因素，结合基金管理运行评价等指标，建立自治区级统筹基金调剂机制，实行事前调剂。职工医保（含生育保险）、居民医保按险种分别建立自治区级调剂金，起步阶段，调剂金规模控制在当期基金预算收入的5%左右，随着管理水平的提高可逐步扩大。自治区级统筹基金调剂机制实行前，地市原有基金累计结存原则上留存地市管理。自治区级调剂后地市发生超预算的基金当期收支缺口由地市承担，原则上自治区不再调剂。地市发生的预算内基金当期收支缺口，由地市基金累计结存补足。从调剂金中留取一定比例作为自治区级风险金，用于应对重大疫情、重大自然灾害等突发事件。具体调剂金管理办法由自治区医保局会同自治区财政厅等部门另行制定。

（七）强化基金预算管理。调剂金纳入基金预算管理，单独建账、专款专用。自治区级统筹不改变地市预算编制和执行主体责任，各地要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，依据参保人数、筹资标准、待遇政策等因素全面准确编制基金收支预算，预算编制时间、程序和收支安排等方面要与基金调剂工作协同。原则上不编制基金当期赤字预算。因特殊情况导致的基金支出增加，应按规定编制基金预算调整方案，按法定程序报经批准后执行。全面实施基金预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。完善与自治区级统筹相适应的基金管理运行评价机制，评价结果与调剂金分配挂钩。建立健全基金运行风险监测预警机制，高风险地区在预警解除前原则上不得自行出台增加基金支出的措施。

三、配套措施

（一）构建多层次基金监管体系。医保部门常态化开展飞行检查、现场检查、日常稽核、线索核查等监管工作，督促医保定点医疗机构和定点零售药店常态化开展自查自纠。强化监管能力建设，加快建立事前事中事后相结合、全领域全流程全链条的智能监管体系。探索全病历背景下的基金监管人工智能应用，强化人员力量配备，统筹监管资源，形成监管合力。

（二）提升经办服务质效。建立健全与自治区级统筹相适应的医保经办管理服务体系。压实各级经办责任，按照与事权相匹配的原则，加强经办队伍建设。健全医保经办内控内审管理机制，强化经办审查核查，将基金筹集、使用、经办、服务等环节全面纳入监督和管理范围。积极推进“高效办成一件事”，完善全区统一的医保经办服务规程和医保服务事项，实行统一的医保定点管理办法和服务协议范本，推进医保经办管理规范化。持续推进医保服务事项下沉，提升基层医保服务能力，实现医保经办服务全域覆盖。合理确定医保定点医药机构资源配置，严格定点管理并动态调整。加快医保经办服务智能化进程，探索建立人工智能服务模型，推进语音办、视频办、自助办等服务，实现经办事项材料电子化、流程自助化、审核标准化。

（三）完善医保信息系统。按照国家医保信息系统建设标准规范，完善各业务和管理应用子系统，执行医保信息业务编码标准，深化医保大数据在决策分析、基金监管、业务办理等工作中的应用。按照“谁使用、谁负责”原则，在符合法律法规和保证数据安全的前提下，根据工作需要有序推进数据开发利用，逐步实现跨部门、跨地区、跨医疗机构之间的信息共享及应用。

（四）促进分级诊疗。强化对自治区内医疗资源配置的政策引导和约束，科学构建分级诊疗服务体系，强化各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，实施不同层级医疗机构差别化医保支付政策，引导有序就医。加快推动优质医疗资源均衡布局，以构建区域医疗联合体为载体促进优质医疗资源有序有效下沉，提高基层医疗服务能力，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。

四、保障措施

各有关部门要切实提高政治站位，落实责任分工，加强协同配合，确保基本医疗保险自治区级统筹工作顺利推进。医保部门牵头负责基本医疗保险自治区级统筹的组织实施工作，会同有关部门对医保政策进行优化调整，合理确定医保定点医药机构资源配置并做好调剂金日常管理。财政部门负责财政专户会计核算和基金预决算管理，履行基金财政监督职责，按规定足额安排补助资金。税务部门负责医保费征缴工作，优化缴费服务。卫生健康部门负责合理配置医疗资源，配合做好医保资源配置工作，完善城乡医疗服务体系和分级诊疗体系，进一步规范医疗服务行为，严格控制医疗费用不合理增长。各市、县人民政府要按照自治区统一部署，强化在保费征缴、基金支出、收支平衡等方面的主体责任，严格落实重大事项请示报告制度，切实做好政策规范、服务优化、系统完善等工作。

本实施方案自印发之日起施行，今后国家另有规定的，从其规定。